Diagnóstico e Historia Clínica Fisioterapia MDT

Diagnóstico e Historia Clínica
Fisioterapia MDT

 

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Historia Clínica y la Exploración Física:
Las herramientas que como fisioterapeutas nos deben proporcionar la información para ser capaces de llegar a un diagnóstico fiable y válido que nos permita proceder con un tratamiento específico para ese diagnóstico.

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LA IMPORTANCIA DEL DIAGNÓSTICO

Hoy me gustaría hablar sobre el diagnóstico en fisioterapia. La APTA (American Phisical Therapist Association) lo define  como “una etiqueta que abarca un grupo de signos y síntomas, síndromes o categorías con el objetivo de guiar al fisioterapeuta en la determinación de las estrategias de tratamiento más adecuadas para cada paciente”. Una de las prioridades que defiende la APTA en su línea de trabajo internacional para el 2020 es desarrollar e implementar el diagnóstico en fisioterapia. En España la orden CIN 2935 del 2008 incluye dentro de las competencias profesionales la valoración diagnóstica acorde a lo que determina el grado de fisioterapia.

 

El diagnóstico fisioterápico se diferencia del diagnóstico médico, no debe pretender reemplazarlo, confirmarlo ni confrontarse con él. Es, en todo caso, complementario.

 

EL PROBLEMA DE LA FISIOTERAPIA ACTUAL… DIAGNÓSTICOS FIABLES

Los fisioterapeutas, como colectivo, ¿somos capaces de diagnosticar y clasificar a nuestros pacientes de una manera fiable y válida?

 

Como fisioterapeutas debemos conocer las herramientas para ser capaces de diagnosticar y clasificar a nuestros pacientes de una manera fiable y válida. El objetivo de un diagnóstico es dirigir al paciente hacia un plan de tratamiento específico. De manera que una vez clasificado al paciente de una manera fiable, debemos demostrar que, siguiendo un tratamiento específico para ese subgrupo, podemos esperar una mejoría del paciente. Modelo ADTO de Sprat 2003.

 

Durante décadas en fisioterapia hemos estado utilizando diferentes sistemas de evaluación para diagnosticar a nuestros pacientes. Pero realmente: ¿Estamos en el buen camino a la hora de llegar a un buen diagnóstico en fisioterapia?

 

SITUACIÓN ACTUAL DEL DIAGNÓSTICO EN FISIOTERAPIA

 

A la hora de valorar los diferentes sistemas de clasificación que disponemos hoy día en fisioterapia, debemos considerar:

 

1.- ¿Cómo ha estado realizando las clasificaciones diagnósticas la literatura científica hasta la fecha?

 

2.- ¿Hay sistemas de clasificación que nos sugieran intervenciones específicas? y si las hay ¿Son fiables?

 

3.- ¿Los sistemas de clasificación propuestos, han demostrado ser efectivos?

 

Dificultades y problemas:

 

Foster et al; 2010 nos menciona en su artículo que, hasta la fecha, en los problemas musculo-esqueléticos hemos estado utilizando el modelo del continuum patofisiológico, donde el mejor lugar para dirigir el tratamiento es la zona donde se halla la patofisiología. Hemos desarrollado un modelo cartesiano de tratamiento. Donde el dolor lumbar se convierte en dolor de las carillas articulares: dolor discogénico… Pero desafortunadamente, debido a las múltiples causas de dolor lumbar y a la tendencia a coexistir, este abordaje está siendo muy difícil.

Si además asociamos esto a:

 

1.- La incapacidad de la utilidad  diagnóstica de los Test Ortopédicos descrita en diferentes artículos como Cook and Hagedous 2011, Inversen ; 2013

 

2.-La baja fiabilidad inter-examinador de la palpación, Schnaider 2008

 

3.-Falta de fiabilidad de los diagnósticos por imagen, Brinjikji 2014, Matsumoto 2010.

 

Quizás, como fisioterapeutas deberíamos identificar el Dolor Lumbar como fenotipo y la respuesta al tratamiento como método para identificar subgrupos

 

Quizá aquí radiquen las causas de la falta de fiabilidad a nivel inter-fisioterapeuta  que adolecemos en nuestra profesión, a la hora de llegar a una conclusión diagnóstica, siendo el diagnóstico en fisioterapia uno de los paradigmas a los que nos seguimos enfrentando como fisioterapeutas después de tantos años utilizando en modelo anátomo-patológico.

 

Si no somos capaces de llegar a un diagnóstico, realmente ¿Sabemos lo que estamos tratando? Mi opinión es que sin un buen diagnóstico no sabemos ni dónde estamos ni hacia dónde vamos.

 

Kamper et all ; 2010 nos pone en situación dice en su artículo que en las últimas tres décadas, la oposición adoptada por la guías basadas en la evidencia es que:

 

La causa del dolor lumbar a fecha de hoy y tras 30 años utilizando este sistema anátomo-patológico NO puede ser determinada para la mayoría de los pacientes.

 

Hasta el 90% de las guías recomiendan sub-agrupar a los pacientes que acuden a atención primaria con dolor lumbar en uno de estos tres subgrupos:

 

1.- Patología de Columna Grave 1%-2%

2.- Problemas de la Raíz 5%


3.-Dolor Lumbar No Especifico 93%-94%

 

La mayoría de las guías internacionales de dolor lumbar recomiendan que los pacientes que pertenecen al grupo de dolor lumbar no específico (93%-94%) se les asigne un tratamiento genérico, donde los estudios muestran que las intervenciones que se han realizado hasta la fecha tienden a mostrar mínimos cambios o ninguna diferencia en los resultados obtenidos Foster 2010.

 

POSIBLES SOLUCIONES: IDENTIFICACIÓN DE SUBGRUPOS DE PACIENTES;

El Santo Grial

 

Recientemente, se está reconsiderando esta tendencia y se sugiere que:

 

Probablemente sea mejor dividir a los pacientes que pertenecen al subgrupo de dolor lumbar no específico NSLBP en subgrupos que nos proporcionen un tratamiento específico para cada paciente.

 

En base a esto, deberíamos plantearnos como colectivo que quizás deberíamos buscar otro abordaje a nuestros pacientes que no estuviera basado en criterios anatomopatológicos, usando el Dolor Lumbar como fenotipo y la respuesta al tratamiento como método para identificación de subgrupos.

 

La identificación de subgrupos de pacientes ha sido identificado como el Santo Grial del Dolor Lumbar por el Grupo de Revisión de Dolor Lumbar Cochrane-Cochrane Back Pain Review Group-. Además  en su artículo del 2003 ya Bouter et al mencionaron:

 

«El Santo Grial de todo método de clasificación es aquel que sea fácil de entender, fácil de aplicar, que dirija el tratamiento y que sea capaz de predecir los resultados»

 

¿Hay sistemas de clasificación que nos sugieren un tratamiento específico y si lo hay, son fiables?

 

Es aquí donde debemos preguntarnos si el Método Mckenzie de Diagnóstico y Terapia Mecánica MDT cumple con estos requerimientos.

 

Realmente la evidencia le da soporte a MDT en relación a la fiabilidad inter-terapeuta a la hora de sub-clasificar y  cuál es la eficacia del tratamiento con MDT para cada uno de los subgrupos.

 

¿CÓMO SE POSICIONA MDT EN RELACIÓN A OTROS ABORDAJES DE FISIOTERAPIA?

 

Se están llevando a cabo considerables esfuerzos para intentar identificar diferentes subgrupos en la población de pacientes con dolor lumbar no específico NSLBP. La mayoría de las investigaciones en curso están en la fase de la investigación de la generación de las hipótesis. Hasta la fecha, a pesar de que los resultados parecen ser esperanzadores, no hay suficiente evidencia que recomiende claramente un sistema de clasificación en subgrupos por encima de otro.

El objetivo de un sistema de clasificación es sub-agrupar a pacientes que responden a un tratamiento específico con la expectativa de que obtengamos mejores resultados que con los tratamientos genéricos realizados hasta la fecha en ese 93% a 94% de pacientes con Dolor Lumbar No Especifico (NSLBP).

 

Para determinar la fiabilidad de un método debemos considerar dos aspectos:

 

1.- ¿El Método es capaz de determinar un diagnóstico diferencial que responda de forma única?

 

2.- ¿Como grupo, somos capaces de determinar una buena fiabilidad inter- fisioterapeuta?

 

El objetivo de un sistema de clasificación es:

 

1.- ¿Disponemos de un sistema de clasificación que nos sugiera estrategias de tratamiento específicas para cada subgrupo? ¿Si las hay, son fiables?

 

2.- ¿De qué sistemas de clasificación disponemos actualmente?

 

3.-¿Esos sistemas de clasificación, disponen de intervenciones específicas que hayan demostrado ser efectivas?

 

Una de las principales características del Método McKenzie (MDT) es la capacidad de clasificar los pacientes en subgrupos: Derangement, Disfunción, Postural y otros basándonos en los síntomas y en la mecánica.

 

Para determinar la fiabilidad de MDT primero deberíamos de ser capaces de determinar la eficacia mediante la evidencia de que la evaluación llevada a cabo con el Método McKenzie es capaz de determinar un diagnóstico diferencial  y que además dispone de un tratamiento efectivo para cada subgrupo determinado por ese diagnóstico diferencial. En una revisión sistemática llevado a cabo por Fairbank et al 2011 en la que revisaron 60 artículos se identificaron 28 sistemas de clasificación que dividieron en tres subgrupos:

 

1.- 18 Sistemas Diagnósticos

2.- 07 Sistemas Pronósticos

3.- 05 Sistemas Tratamientos

 

De los 5 sistemas de clasificación basados en tratamientos, solo 4 de ellos reunieron el criterio de una capacidad de coincidir en el diagnóstico inter-Fisioterapeuta por encima del 70%.

 

1.- Método McKenzie. El primer  método de clasificación basado en tratamiento desarrollado con una fiabilidad diagnóstica inter-fisioterapeuta del 74% al 91%.

2.- Movement Impairment System – Van Dillen, con una fiabilidad Inter-fisioterapeuta del 75% al 98%.

3.- The Canadian Back Institute, con una fiabilidad inter-fisioterapeuta del 70% al 97%.

 

La evidencia nos muestra que la capacidad de estos sistemas de clasificación basados en tratamientos para evaluar los pacientes con dolor lumbar crónico es:

        1.-ALTA

  •    Método McKenzie
  •    Movement Impairment Classification van Dillen

2.- MODERADA

  •    Motor Control Impairment O´Sullivan

        3.-INSUFICIENTE

  •    Canadian Back Institute

En este mismo estudio a la pregunta de ¿La evidencia ha demostrado que estos sistemas de clasificación basados en tratamientos, son efectivos en los tratamientos unas vez determinados los subgrupos? Se determina una evidencia en tratamiento

        1.-MODERADA

  •    Método McKenzie

        2.-BAJA

  •    Canadian Back Institute

3.-NO EVIDENCIA

  •    Motor Control Impairment O´Sullivan
  •    Movement Inparment Classification van Dillen

Podríamos decir que en base a esta revisión sistemática el Método McKenzie de Diagnóstico y Terapia Mecánica (MDT) es una de las opciones más reconocida por la evidencia científica para la Evaluación y Tratamiento de pacientes con dolor lumbar por encima de Motor Control Impairment de O´Sullivan,Canadian Back Institute y Movementt Impairment System van Dillen.

EL MÉTODO McKENZIE DE DIAGNÓSTICO Y TERAPIA MECÁNICA MDT EN LA EVIDENCIA CIENTÍFICA

 

> Fiabilidad en la evaluación con el Método McKenzie MDT

Heider Abady 2014

Kilpikoski 2002

May and Ross 2009

Willis 2016

> Estudios que avalan el examen detallado del Método McKenzie y la validez del proceso diagnóstico

May and Aina 2012

Hefford 2008

May and Rosedale 2012

Werneke 2012

Apeldoom 2016

> El Método McKenzie a través del proceso de evaluación que lleva a cabo nos permite determinar a los Fisioterapeutas Acreditados en MDT el pronóstico de nuestros pacientes en la 1-2 sesión:

Edmond 2010

Edmon 2014

Werneke 2008

Deutscher 2014

 

> La utilización del Método McKenzie de Diagnóstico y Terapia Mecánica ha demostrado que:

1.-Reduce el índice de cirugías: Rasmussen 2005

2.-Evita intervenciones quirúrgicas: van Helvoirt 2014;van Helvoirt 2016

3.-Tiene mejores resultados que los tratamientos basados en manipulación vertebral:

Petersen 2011

4.-Tiene mejores resultados que los tratamientos basados en ejercicios genéricos: Albert and Manniche 2012

5.-El  ratio coste beneficio es mejor que con otros tratamientos:Deutscher 2014; Manca 2007

 

A fecha de hoy, el Método McKenzie de Diagnóstico y Terapia Mecánica MDT es la opción más reconocida por la evidencia científica para la Evaluación y Tratamiento de pacientes con dolor lumbar no específico.

 

Jorge Lledó Cano

Fisioterapeuta Dip.MDT.

Col.3390

Director de Fisioterapia Jorge Lledó SL. www.fisioeterapiajorgelledo.es

Director del Instituto McKenzie España y Portugal http://www.mckenzieinstitute.org/espana/es_ES/

1 Comment

  1. Marcos dice:

    Me ha sido muy interesante y útil, felicidades por el blog.

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